2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），要求完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进、逐步转换，增强门诊共济保障功能。在此基础上，我省立足全省实际情况，补短板、强弱项、提质效，出台了《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》。

为什么要实施门诊共济？

广东门诊共济改革涉及哪些方面？

改革后职工在门诊就医有哪些保障？

我们一起来看看

问题1：广东为什么要实施职工医保门诊共济？

 

一是个人账户存在局限性。1998年建立职工医保伊始，我省实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，即“统筹基金保大病，个人账户保门诊”的模式。随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。对此，从2004年起，我省部分地区开始探索开展门诊保障。目前，我省全面建立门诊特定病种，19市职工医保建立普通门诊统筹，在一定程度上保障了参保人门诊医疗需求。现阶段个人账户功能已逐步被门诊共济保障替代，但仍存在个人账户资金沉积多、监管难，普通门诊统筹待遇不高、保障资金来源不足的问题。

 

二是增强基金的统筹保障功能。为进一步健全职工医保门诊共济保障制度，更好提高职工医保参保人员门诊保障水平，2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），要求完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进、逐步转换，增强门诊共济保障功能。在此基础上，我省立足全省实际情况，补短板、强弱项、提质效，出台了《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》。通过调整统筹基金和个人账户结构，进一步增强基金的统筹保障功能，提升基金的使用效率，提高参保人门诊保障待遇和门诊医疗服务可及性。

 

问题2：门诊共济保障的待遇有哪些优化？

 

提高普通门诊统筹保障水平。参保人员符合规定的普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金保障，职工医保普通门诊统筹不设起付标准。

在职职工发生的政策范围内医疗费用：

◆选定一级及以下医疗卫生机构支付比例不低于60%；

◆选定二级医疗卫生机构不低于55%；

◆选定三级医疗卫生机构不低于50%；

◆退休人员支付比例适当提高。

◆年度最高支付限额不低于各市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%。

 

 

问题3：个人账户计入和使用办法有哪些改进？

 

个人账户计入标准：

◆在职职工个人账户月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。

◆退休人员个人账户月划入额度为2021年各市基本养老金月平均金额的2.8%。

个人账户使用范围：将个人账户从参保人个人使用调整为允许直系亲属使用，扩大相应使用范围。

个人账户管理：个人账户资金按月计入，建立对个人账户全流程动态管理机制，做好收支信息登记，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。并明确参保人员省内跨市转移职工医保关系的，个人账户资金跨市使用，不划转、不提现；跨省转移职工医保关系的，个人账户资金原则上随其划转。

 

问题4：个人账户的使用范围有哪些？

 

个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用：

（一）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

（二）在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（三）配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费。

（四）参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。

（五）在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用。

（六）其他符合国家、省规定的费用。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

 

问题5：普通门诊如何进行报销结算？

 

普通门诊统筹按照广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目支付范围支付。

选定点：参保人员原则上选定1家定点医疗卫生机构就诊，一般一年一定。

变更定点：参保人员确因居住地迁移等情形需要变更选定医疗卫生机构的，可向当地医疗保障经办机构或指定定点医疗卫生机构申请办理变更手续。

不予报销的情况：除急救和抢救需要外，参保人员未经转诊到非选定医疗卫生机构门诊就医，统筹基金不予支付。

 

问题6：本次改革后，职工在门诊就医能够得到什么样的医疗保障？

 

一方面是普通门诊统筹保障。一是保障范围。参保人在定点医疗机构发生的三大目录内的费用，普通门诊统筹都予以保障。二是支付比例。参保人选定在一级医疗卫生机构就医的，支付比例不低于60%；选定在二级医疗卫生机构就医的，支付比例不低于55%，选定在三级医疗卫生机构就医的，支付比例不低于50%，减轻参保人的门诊医疗费用负担，增强了参保职工的获得感。同时，考虑到退休人员年龄大、基础疾病多，可以适当提高退休人员支付比例。三是最高支付限额。年度最高支付限额不低于各地市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%。

另一方面是个人账户方面的保障。改革后个人账户就扩大成为“家庭账户”了，除了参保职工可以使用个人账户支付本人的门诊费用外，参保人本人配偶、父母、子女门诊发生的医疗费用和参加城乡居民医保的个人缴费也可以用参保职工的个人账户支付。

此外，在门诊看病时，参保人员可以凭医保电子凭证就医，也可以凭居民身份证或社会保障卡就医。我们也将通过互联网、国家医保APP、医保公众号、粤省事等渠道为参保人提供线上便捷服务。

 

问题7：个人账户是不是要取消了？

 

个人账户没有取消，个人账户的积累仍然归个人使用，权益没有发生变化。只是个人账户的划入结构进行了调整，在职职工个人缴费部分全部划入个人账户，用人单位缴纳费用不再划入个人账户，退休人员从按比例划入改为按定额划入，从整体上来看的确会减少个人账户新注入资金，具体到地市、具体到个人，每个人减少的资金量都不太一样，有些人多，有些人少。此外，我省退休人员个人账户月划入额度定为2021年各市基本养老金月平均金额的2.8%，国家要求是2%左右，已在国家允许的范围内尽量降低退休人员个人账户划入金额减少幅度。

 

问题8：用人单位缴纳费用不再划入个人账户，将用在什么地方？

 

通过改革职工医保个人账户增加的职工医保统筹基金，主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇。这部分钱是从个人账户平行转移到了统筹基金里，是用到门诊共济保障上面去了。有了这笔钱，就更有利于用大数法则来化解大家的医疗费用风险，大家的门诊医疗费用也可以进一步提高报销待遇。从患病群众的需求来说，门诊的保障就会更好，保障效应就会更大。同时也不必再增加企业和个人的缴费负担去提高门诊共济保障待遇。

 

问题9：职工医保关系转移接续，个人账户会怎么处理？

 

针对转移接续职工医保关系的在职人员、长期异地居住的退休人员、应征入伍人员、出境定居人员，在个人账户管理方面都做了便利化的规定。

当参保人员出现以下各种特殊情况时，各地级以上市医疗保障经办机构应及时处理个人账户资金。

（一）参保人员省内跨市转移职工医保关系的，个人账户资金跨市使用，不划转、不提现。参保人员跨省转移职工医保关系的，个人账户资金原则上随其划转，特殊情况无法转移时可以划入本人银行账户。

（二）跨省异地安置退休人员经本人申请，可将个人账户资金划入本人银行账户。

（三）参保人员在参保期间应征入伍，经本人申请，个人账户资金可划入本人银行账户。

（四）参保人员死亡后，经申请，其个人账户资金可一次性划入本人银行账户，或者按规定继承。

（五）参保人员出境（包括港澳台地区）定居的，经本人申请，其个人账户资金可划入本人银行账户。